PENDAFTARAN

Data Calon Peserta:

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
---Laki-lakiPerempuan

Alamat Lengkap

Email

No. Telepon / HP

Tempat / Tanggal Lahir

Agama
---IslamKristenKatolikBudhaHinduKong Hu CuLainnya

Asal Sekolah

Kejuruan yang dipilih
---Komputer Office PerkantoranTeknik Komputer JaringanDesain Grafis KomputerPemrograman Web dan DestopMultimedia dan AnimasiTata Kecantikan RambutTata BogaMengemudi (Setir Mobil)Bimbingan BelajarBahasa Inggris

Data Orangtua:

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat Orangtua

Informasi Tambahan:

Dapat informasi tentang LPK Nida Course dari mana?
---PresentasiTemanSpandukKoranRadioTelevisiInternet (Web)Sosial MediaLainnya

Bila telah selesai mengikuti latihan ini, apa rencana Anda?

Lampiran:

Upload Foto (JPG/PNG)